患者，女性，54岁。于2018年5月24日至上海交通大学附属第六人民医院肿瘤科就诊，主诉“右乳腺癌术后，胸闷、反复咳嗽，胸壁肋骨疼痛剧烈，自服西乐葆后，疼痛仍无缓解”，遂来我院治疗。患者既往史：右乳腺癌术后复发，纵膈转移，曾于2018年4月中旬在肿瘤科给予吉西他滨加顺铂方案化疗。患者曾因反复咳嗽，并出现左侧胸壁肋骨疼痛，于2018年5月4日至肿瘤科就诊，当日肿瘤科医师给予磷酸可待因、羟考酮缓释片、西乐葆口服治疗咳嗽和缓解癌痛。此次癌痛剧烈难忍，来到肿瘤科进一步治疗。

临床诊断：右乳腺癌术后纵膈转移，癌症爆发痛，顽固性咳嗽，全身多发骨转移。

患者曾因右乳腺癌术后复发，纵膈转移，右胸腔积液，导致胸闷、咳嗽来院就诊，于2018年4月中旬采用GP方案治疗。具体的治疗方法：吉西他滨（GEM）1.3 g静脉滴注，第 1、8 天，并给予胸腔灌注顺铂（DDP）60 mg化疗，化疗进展顺利，化疗后症状消退。

2018年5月4日，患者反复咳嗽，并出现左侧胸壁肋骨疼痛。本院肿瘤科诊断为右乳腺癌术后复发；癌痛综合证；顽固性咳嗽。疼痛评分（NRS 评分）得分5分，提示中度疼痛，临床给予磷酸可待因每次15 mg，口服，每日 3次；羟考酮缓释片每次10 mg，口服，每日2次；西乐葆每次200 mg，口服，每日2次。以上方案为治疗咳嗽和缓解癌痛。

2018年5月24日，患者因反复咳嗽，胸壁肋骨疼痛剧烈，至肿瘤科就诊。临床诊断为癌症爆发痛，顽固性咳嗽，右乳腺癌术后，骨ECT检查诊断为全身多发骨转移。疼痛评分（NRS）评分7分，提示重度疼痛，临床最初处方给予盐酸吗啡片每次10 mg，口服，每日 3次；羟考酮缓释片每次10 mg，口服，每日2次；磷酸可待因每次30 mg，口服，每日 3次，治疗顽固性咳嗽和癌症爆发痛。药师审核处方发现，吗啡类在镇痛同时可发挥强大的镇咳作用，与可待因存在用药叠加，所以提示并建议医生避免重复用药。另外，考虑该患者右乳腺癌术后，全身多发骨转移诊断明确，药师即建议医生给予患者双膦酸盐类药物缓解骨转移引起的疼痛。药师与医师沟通后，医师接受药师的建议，患者处方调整为盐酸吗啡片每次10 mg，口服，每日 3次；羟考酮缓释片每次10 mg，口服，每日2次；注射用唑来膦酸（艾朗）每次4 mg，静脉滴注，1次/3～4周。

此后医师及药师电话随访，该患者自诉咳嗽、疼痛症状好转，NRS评分 1～2 分。

患者2018年5月24日主诉胸壁肋骨疼痛剧烈，NRS评分7分，属重度疼痛。针对癌症爆发痛，医师增加盐酸吗啡片进行治疗。

根据WHO 的推荐,阿片类药物作为中、重度癌痛患者的疼痛治疗应当遵循首选口服给药、缓释制剂为基础按时给药，即释制剂控制爆发性疼痛，根据疼痛的控制情况个体化调整给药剂量的治疗原则^[4]。癌症疼痛诊疗规范（2011年版）指出：在阿片类药物滴定（即采用小剂量其实缓慢加量）时出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

药师在审核此患者的用药处方中发现，医师增加盐酸吗啡片治疗癌症爆发痛，同时给予可待因口服治疗顽固性咳嗽。药师认为吗啡亦可在镇痛同时发挥强大的镇咳作用，同时给予可待因，属于相同治疗目的用药叠加；另一方面，两者均为阿片类药物，加大患者用药成瘾性、耐受性及用药依赖。药师及时与医师沟通后，医师接受药师的建议更改了处方。

非甾体类抗炎药常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度癌痛患者。处理疼痛时非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2 400 mg/d，对乙酰氨基酚2 000 mg/d，塞来昔布400 mg/d^[4]。此病例用法用量符合诊疗规范。患者此次爆发癌痛，疼痛评分提示重度疼痛，遂停用非甾体抗炎类药物，处理患者爆发痛采用吗啡即释片和羟考酮缓释片联用。使用阿片类药物时，由于存在个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，此时应当根据患者的病情，逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，使疼痛得到缓解。

根据乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识，乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是：①预防和治疗骨相关事件；②缓解疼痛；③恢复功能，改善生活质量；④控制肿瘤进展，延长生存期。其中，骨调节药物，双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件，减少和缓解骨疼痛。研究表明，双膦酸盐类药物对缓解骨转移引起的疼痛具有较好的作用，目前在临床广泛应用。考虑注射用唑来膦酸和其他药物没有配伍禁忌，所以药师建议医生给予患者双膦酸盐类药物辅助镇痛。医生接受药师建议加用注射用唑来膦酸（艾朗），4 mg，静脉滴注，每3～4周1次。疗效满意。

阿片类药物的成瘾性大，长期使用易产生耐受性和依赖性。其不良反应主要有：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。患者在使用阿片类药物镇痛的同时，应注意预防和处理阿片类止痛药的不良反应。如果患者出现呕吐、恶心等不舒服，可加用止吐药等治疗。如出现便秘等不适，加用乳果糖等药物治疗。另患者需主动向医护人员描述疼痛的程度，采用量表评测等方式评分，以便医护人员了解情况，调整用药方案。

双膦酸盐类药物是目前常规的治疗骨转移药物，其中，第三代双膦酸盐药物唑来膦酸对破骨细胞活性的抑制作用最强。双膦酸盐可抑制破骨细胞的成熟，并且可以抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，从而抑制骨的降解，还可减少和缓解骨疼痛，达到预防与治疗乳腺癌骨转移的目的。

需要注意的是，首次使用双膦酸盐，应该密切监测患者血清电解质水平，重点关注血清钙、磷酸盐、镁以及血肌酐的水平，如血清中钙、磷和镁含量降低，应给予补充治疗。另外，鉴于国内外文献报道，少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨损伤和肾功能损伤等风险，所以患者在使用双膦酸盐前应进行口腔检查，用药期间注意每日口腔清洁，注意有无下颌骨酸痛、颌骨坏死，尽量避免包括拔牙等口腔手术；用药期间注意有无全身或头面部水肿、肾功能异常，如出现肾功能损伤，应停药并联系医生处理。

目前，在癌症疼痛三阶梯治疗中，对于中、重度疼痛（NRS>4分；VAS>4分），推荐直接使用强阿片类药物治疗。但是阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。重复用药及药物用法不合理无疑会增加患者负担，影响临床治疗。

本病例中药师针对不合理镇痛用药的医嘱进行干预，对患者进行健康教育后，临床上在药物用法用量、重复用药等问题上有所改善。临床药师对于临床中存在的常见用药问题，及时和医生沟通、讨论，可以增强医生合理用药意识，进一步提高临床合理用药的水平，这是临床药学的重要内容^[14]。开展一体化全方位药学服务（药学监护、药学干预、用药咨询）是药师工作的内容和责任，是现代药学服务模式的核心内容。